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第一篇：医疗质量整改措施
医疗服务质量管理整改措施
进一步提高医务人员的业务素质：认真学习业务知识，制度规范及岗位责任，做到爱岗敬业，热情服务。把医务人员送到市级医院进修学习，同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，
感受到现代医院的文明之风。
二、完善和开展各项医疗技术：
我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。
三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：
充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。
四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：
实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。
五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。
六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：
根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。
第二篇：医疗质量控制方案最终版
医疗质量控制方案
一、医院总体控制目标 按章操作， 依法执业， 提高全员素质， 增强质量安全意识， 强化科室及个人的自主质量管理； 优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。
二、监测指标 监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。
1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。
2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各 种讨论记录认真，登记完整，及时规范。
3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。
4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《病历书写规范（修订版） 》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》 。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。
7、基础护理合格率≥90%。
8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。
9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、 开展成分输血比例≥85%。
10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。
11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%；CT、MRI 片检查阳性率≥70%。
12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。
13、法定报告传染病率 100%。
14、投药出门差错率≤1/1000。
15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。
16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。
17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。
18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、
19、综合满意度≥90%。
三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、 输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。
1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查， 对医疗（医技）质量与安全、 护理质量、病案质量、 医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见 并奖惩兑现。
四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。
五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈； 每季度的终末质量检查情况向
各科室作书面反馈。 对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。
六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。 菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月”活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定 本活动方案。
一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。
二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安 全意识，构建和谐医患关系”之目标。
三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。
（一） 、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视 质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。
（二）案例分析、专家讲座
1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分 析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。
2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全 院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识， 强化医护人员的安全防范意识和自我保护意 识。
（三）制度学习及技能、业务培训
1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度： 《首诊医师负责制度》 、 《三级医师查房制度》《疑难病例讨论制度》《会诊制度》《危重患者抢救制度》《术前讨 、 、 、 、 论制度》《死亡病例讨论制度》《查对制度》《病历书写基本规范及病历管理制度》《交接 、 、 、 、 班制度》《分级护理制度》 、 《医疗请示报告制度》《手术申报审批制度》《医疗事故处理条 、 、 例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。
2、学习《2009 年患者安全目标》 。 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标
二、提高用药安全 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标
八、防范与减少患者压疮发生 目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标
十、鼓励患者参与医疗安全
3、 《三基三严》技能培训及考核 ，8 月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护 士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。
（四） 、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消 除安全隐患。 认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、 薄弱环节以及安全隐患。 针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真 剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因， 及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规 的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范 措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。
（五） 、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强 服务意识， 转变服务作风， 要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果， 努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使 用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，
并附医患双方 签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进 行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的， 要对相关人员进行处罚。 医院和科室定期征询 病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。
（六） 、医疗质量、安全管理专项检查
医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科 室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及 时反馈。
菏泽市中医医院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目标 目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者 身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一 依据） 1.2 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认 的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 1.4 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨 识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 1.5 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、 护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标
二、提高用药安全 2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制 专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导 2.8 合理使用抗菌药物 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段 的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通 知的医嘱 3.2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向 医生重述，在执行时实施双重检查 3.3 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的 单位或机构 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.1 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2 建立手术部位识别标志制度
4.3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护 理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 5.1 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5.2 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的无菌医疗器械 5.4 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体
格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度 6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白 细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 6.4 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有 标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位 或机构 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生 7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾 患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 7.4 护理服务有适宜的人力资源保障， 与服务对象的配置合理 （开放床位与出勤护士比为 1： 0.4） 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标
八、防范与减少患者压疮发生 8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件 9.1 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告 活动 9.3 进行“医院安全文化”建设活动 9.4 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针 对性的持续改进 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标
十、鼓励患者参与医疗安全 10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊 疗方案的理解与选择 10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治 疗时 10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息， 并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性 10.4 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、 体格检查、老年护理院等相关单位或机构 杭州万事利安全医疗质量控制方案 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保 证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确 有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一） 、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责任制结合， 保证质控措施的 落实。
（二） 、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三） 、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度 等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四） 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协 同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
（一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。 是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质 量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、质量控制小组的职责 （1） 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态 度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医
院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3） 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护 理质量。 （4） 对重大医疗、 、 护理质量问题进行鉴定， 对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。
（5） 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院 长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责 （1） 、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2） 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 、 协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。 （3） 抽查各科室住院环节质量， 、 提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通 报相应科室人员并提出整改意见。
（二）科室医疗质量职责 （1） 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施，责任落实到个人。 （2） 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。
（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对 医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别 要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 （9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程 记录当班完成，急诊病人术前完成） 。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所 需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特 殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3．病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴 别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断 思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题 的方法。 （5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （6）审签主治医师审查的转科、出院
病历。
三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内 容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。 分诊护士： ①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 ②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。 ③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 ④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师： （l） 、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当 处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。 （2） 、第二次就诊： ①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 ②新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。 （3） 、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签 字手续。 （4） 、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方 式：车送或陪护。
（二） 、病房医疗： l、24 小时内 （1） 、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。 （2） 、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3） 、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4） 、急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。
2、入院三天内 （1） 、确诊者按诊疗常规进行。 （2） 、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、 入院后 1 周未确诊者， 必须进行科内病例讨论或院内会诊， 确诊者按诊疗计划实施， 2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。 （特殊专业按诊疗常规执行） 。
4、治疗措施 （1） 药物治疗①药物选择： 制定专科用药规范并严格执行； a b.加强抗生素的合理使用； ②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不 良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2） 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归： （1） 、治愈——出院，专科门诊随访。 （2） 、好转——专科门诊随访。 （3） 、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4） 、死亡——24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
2、 好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项， 并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结” 。
第三篇：医疗服务质量管理整改措施
医疗服务质量管理整改措施
一、进一步提高医务人员的业务素质：认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。把医务人员送到省、市级医院进修学习，有几名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
二、完善和开展各项医疗技术：
我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。
三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：
充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。
四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：
实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，
2 严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。
五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。
六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：
根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环
第四篇：医疗质量安全管理规章制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、按照《医疗事故处理条例》、《江西省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。
三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度。
四、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。
五、按照卫生部、河北省卫生厅、保定市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。
六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
八、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。
九、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的'损害，防止损害扩大。
十、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。
十一、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。
第五篇：ICU医疗质量控制制度
ICU医疗质量控制制度
一、ICU医疗质量控制管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：
1、严格依法从医，杜绝无证行医。
2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4、科室坚持患者第
一、医疗质量第一的宗旨。
5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照十五项核心制度要求书写。
7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8、落实、强化三级医师查房制度。
9、加强用药合理性与安全性的管理。
10、加强护理质量的管理。
11、加强医院感染的管理
12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力。
14、加强服务意识，提高患者的满意度。
二、ICU医疗质量管理与持续改进方案
（一）质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
（二）医疗规范
1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；
3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；
5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。
（三）医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
（四）病种质量控制
1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；
2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；
3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；
6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。
（五）医疗核心制度
1、三级查房制度：严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
三、重症治疗病房医疗质量管理小组
组 长： 李建国 副组长： 耿香春
组 员： 杨新东 张红英 陈晓云 工作制度
1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。
2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。
3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。 工作职责 组长职责：
（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 副组长职责：
（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。
（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。
组员职责：
（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 （3） 对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。
第六篇：卫生院医疗质量整改措施
塘溪镇卫生院医疗质量整改措施
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过医师例会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每年必须考核一次，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织：能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理：每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、急诊急救培训等。按计划认真执行完成。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，由专人负责。 （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）门急诊病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，有的象记流水帐。
2、存在知情告知同意漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
1 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。
3、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊设置处方权限，保证制度的落实，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。