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兹证明我辖区(村乡、镇)______(男女，__年__月__日出生)于__年__月__日在____(地点)因____死亡，______与其配偶______(男女，__年__月__月__日出生)婚后只生育有__个子女：______(男女，__年__月__月__日出生)、______(男女，__年__月__月__日出生)、______(男女，__年__月__月__日出生)，有(无)收养子女，其父亲为______(男，__年__月__日出生，已故的须注明死亡时间及地点)，其母亲为______(女，__年__月__日出生，已故的`须注明死亡时间及地点)。
没有需要______(死者姓名)生前需要扶养的其他人。
证明单位（公章）
20____年____月____日
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