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姓名:_____性别:_____于_____年_____月_____日出生。父亲姓名_____:性别:_____于_____年_____月_____日出生。母亲姓名:_____性别:_____于_____年_____月_____日出生。
经办人签名:
___________年_____月_____日
兹证明我辖区(村乡、镇)______(男女,__年__月__日出生)于__年__月__日在____(地点)因____死亡,______与其配偶______(男女,__年__月__月__日出生)婚后只生育有__个子女:______(男女,__年__月__月__日出生)、______(男女,__年__月__月__日出生)、______(男女,__年__月__月__日出生),有(无)收养子女,其父亲为______(男,__年__月__日出生,已故的`须注明死亡时间及地点),其母亲为______(女,__年__月__日出生,已故的须注明死亡时间及地点)。
没有需要______(死者姓名)生前需要扶养的其他人。
______(盖章)
__年__月__日
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