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兹有__,公民身份证号码:__,其亲属关系如下:
父亲:__,男,出生于年__月__日,公民身份证号码:户籍住址:__。
母亲:__,女,出生于年__月__日,公民身份证号码:户籍住址:__。__父亲:个孩子,分别是__。
父亲为(农业户口/非农业户口),现已经失去劳动能力,没有生活来源,需要子女抚养。
母亲为(农业户口/非农业户口),现已经失去劳动能力,没有生活来源,需要子女抚养。
特此证明!
证明单位:__(派出所/村委会)
_年__月_日
________公证处:
我单位职工(或我村村民、社区居民)____________,男(或女),____年____月____日出生,生前住____,于____年____月____日在____因____死亡,其亲属关系如下:
1、____________的父、母亲姓名____,____年____月____日出生,现住____。(或父、母亲姓名____,____年____月____日在____因____死亡)
2、____________的原配是____,____年____月____日出生,现住____。(如原配偶已死亡的请写明死亡时间,离婚的请写明离婚时间)
____________的原配去世后(或离异后)是否再婚。(如再婚,请写明再婚配偶的姓名、出生时间、现住址)
3、____________与原配所生养的全部子女(包括收养子女)的姓名、出生时间、现住址。
____________再婚后,与再婚配偶所生养的'全部子女(包括继子女)的姓名、出生时间、现住址。
____________共有上述____个子女,无其他子女。(如有子女已死亡的,请写明何时何地因何死亡,已死亡子女的配偶和子女的情景)
4、____________的兄弟姐妹的姓名、出生时间、现住址。(如有已死亡的,请写明何时何地因何死亡)
5、____________的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址。(如已死亡的,请写明何时何地因何死亡)
出证明单位名称(盖章)________
出证明人的姓名:_______
职务:_______
联系电话:_______
兹证明__,性别,身份证号码:__;__与__,性别,身份证号码:为__关系。__如有不实,愿承担其法律责任和由此造成的经济损失。
特此证明!
经办人(签名):
__居委会__盖章:
居委会联系电话:
时间:_年__月__日
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