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兹有__，公民身份证号码：__，其亲属关系如下：
父亲：__，男，出生于年__月__日，公民身份证号码：户籍住址：__。
母亲：__，女，出生于年__月__日，公民身份证号码：户籍住址：__。__父亲：个孩子，分别是__。
父亲为（农业户口/非农业户口）,现已经失去劳动能力，没有生活来源，需要子女抚养。
母亲为（农业户口/非农业户口）,现已经失去劳动能力，没有生活来源，需要子女抚养。
特此证明！
证明单位：__（派出所/村委会）
_年__月_日
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