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患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由: ;外出去向: 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话: 实际回院时间年月日 时 分医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救电话,或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名:
联系电话:
值班医师:
护士签名:
时间:年月日时分
温馨提示:请患者回院后立即告知科室医护人员,患者的健康是我们共同的心愿,谢谢您的合作!
卫生院住院部:
本人系__科__床病人______,本人及家属因____________,住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变,甚至病逝。我已熟知目前的病情,和回家可能发生的病变,病逝及意外后果,我愿意独自承担回家产生的一切后果,特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10s00按时到达医院,积极配合医护人员查房及治疗,如未能做到以上几点,自动出院,特此证明。
请假人: 值班医生:
请假日期: 年 月 日 时 分
______(单位领导):
患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来
本院检查治疗,诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康,要求请病假至__年_月_日。
请批准!主治医生:___医院
20_年_月_日
尊敬的老师:
我是 班学生 学号
因 原因, 需请假 日,从 年 月 日_____时(星期 )到 年 月 日__时 (星期 )。特恳请老师批准!
家长联系电话:____________ 家长意见:____________
学生请假签名:____________ 实际销假时间:____________
学生销假签名:____________ 班主任签名:____________
年级组长签名:____________
医院员工请假条
姓 名 年 龄 请假时间年 月 日— 年 月 日( 天)请假事由 科室负责人意见:
年 月 日主管部门意见:
年 月 日主管院领导意见:
年 月 日主管领导意见:
年 月 日
注:请假必须提前5天由本人填写,按请假制度逐级审批,报后勤处备案。
尊敬的:
因为我生病了,实在不得已要在如此关键的时间请假,对此,向大家深表歉意,回来的时候,一定更加全身心的投入到工作当中。
xx年x月x日
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