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兹有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(门诊、住院)进行治疗,治疗后(囗痊愈囗好转)出院。
医师:
______中心卫生院
_________年_________月_________日
疾病诊断证明书NO。_________。
姓名___________性别___________年龄___________电话___________单位___________门诊或住院号___________地址___________病情摘要:______________________。
诊断:
医嘱及建议:
___________年___________月___________日
单位___________________ 门诊号或住院号__________。
地址___________________________________。
病情摘要:______________________________。
诊断:______________________________。
医生及建议:________________________________________。
医师:__________
_____年_____月_____日