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我单位职工_________同志_____年____月____日出生，于______年____月____日登记结婚。身份证号码___________________________该同志为初婚(再婚)，原有子女____个，_____年____月____日出生，由对方(本人)抚养;其配偶为初婚(再婚)，原有子女____个，由对方(本人)抚养。依据《河北省人口与计划生育条例》第____章第____条第___项：_______________________________________________________ 现申请生育第_____个子女，特此证明。
经办人： 单位(盖章)
年 月 日