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医师考核合格证明
助理医师报考执业医师考核合格证明
姓名身份证号码
执业助理取得时间首次注册时间
医学学历
起止日期学校专业
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)
以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位）填写
执业机构(单位)考核意见
单位公章
负责人：年月日
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名性别民族出生日期
医学学历医学专业毕业时间
身份证号码报考类别
家庭地址邮政编码
工作单位业务科室
单位地址邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位）填写
执业机构(单位)
考核意见单位公章
负责人：年月日
注意：因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名性别民族出生日期
医学学历医学专业毕业时间
身份证号码报考类别
家庭地址邮政编码
工作单位业务科室
单位地址邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位)填写
执业机构(单位)
考核意见
单位公章
负责人：年月日
注意：因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
姓名几秒性别男出生
年月19xx.xx.xx
民族汉所学系、
专业口腔医学医学
学历本科
取得医学
学历时间2010年06月身份证
号码xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x
家庭地址及
邮政编码浙江省诸暨市某小区某单元某户邮编：xx-xxx-x
申请级别执业医师申请类别口腔
试用机构名称、地址、邮编及登记号浙江几秒牙科诊所
浙江省诸暨市某街道某号
邮编：XXXXXX
登记号：XXXXXXXXXXXXXX
试用时间
(年、月、日)2010年7月1日-2011年7月30日
(医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日)
试用期
岗位类别口腔试用期
岗位专业口腔内科、外科、修复
试用期间
工作的基本情况(应详细填写轮转科室及学习内容，简单理解写好的就成)
试用期
满一年的
考核情况试用机构法人试用机构公�
(负责人)签字：年月日
备注
学历:本科电子邮件:wjmawjm@
专业:口腔医学联系方式：18954290606