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委托人：―性别：女 出生年月：年月日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：――――――――――――
联系电话：―――――――――――
受托人：――― 性别：男 出生年月：―――月――日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：―――――
联系电话：―――――――
与委托人关系：――――
委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜，特委
托受托人―――代理本人领取婴儿姓名为xxx的 出生医学证明 。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日