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试用期满一年并考核合格证明
注:本表由试用机构填写
执业时间及考核合格证明
(执业助理医师报考执业医师填本表)
注:本表由试用机构填写
医师考核合格证明
助理医师报考执业医师考核合格证明
姓名身份证号码
执业助理取得时间首次注册时间
医学学历
起止日期学校专业
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)考核意见
单位公章
负责人:年月日
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名性别民族出生日期
医学学历医学专业毕业时间
身份证号码报考类别
家庭地址邮政编码
工作单位业务科室
单位地址邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)
考核意见单位公章
负责人:年月日
注意:因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名性别民族出生日期
医学学历医学专业毕业时间
身份证号码报考类别
家庭地址邮政编码
工作单位业务科室
单位地址邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)
考核意见
单位公章
负责人:年月日
注意:因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
姓名几秒性别男出生
年月19xx.xx.xx
民族汉所学系、
专业口腔医学医学
学历本科
取得医学
学历时间2010年06月身份证
号码xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x
家庭地址及
邮政编码浙江省诸暨市某小区某单元某户邮编:xx-xxx-x
申请级别执业医师申请类别口腔
试用机构名称、地址、邮编及登记号浙江几秒牙科诊所
浙江省诸暨市某街道某号
邮编:XXXXXX
登记号:XXXXXXXXXXXXXX
试用时间
(年、月、日)2010年7月1日-2011年7月30日
(医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日)
试用期
岗位类别口腔试用期
岗位专业口腔内科、外科、修复
试用期间
工作的基本情况(应详细填写轮转科室及学习内容,简单理解写好的就成)
试用期
满一年的
考核情况试用机构法人试用机构公�
(负责人)签字:年月日
备注
学历:本科电子邮件:wjmawjm@
专业:口腔医学联系方式:18954290606
延期考核证明
**区卫生局:
我单位现有***主任医师,身份证号码为:****************,资格证号:**********************,执业证号:*****************由于年事已高,前不久由于身体不适回家养病,未能及时回来参加本期执业医师定期考核,望相关领导能够给予通融,让其延期考核。
特此证明!
******医院
201*年*月**日
医师考核合格证明
医师考核合格证明助理医师报考执业医师考核合格证明
姓名 身份证号码
执业助理取得时间 首次注册时间
医学学历
起止日期学校专业
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)考核意见
单位公章
负责人: 年 月 日
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名 性别 民族 出生日期
医学学历 医学专业 毕业时间
身份证号码 报考类别
家庭地址 邮政编码
工作单位 业务科室
单位地址 邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)
考核意见单位公章
负责人: 年 月 日
注意:因本表填写错误或内容不真实所产生的后果概由填表人负责。
助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明
姓名 性别 民族 出生日期
医学学历 医学专业 毕业时间
身份证号码 报考类别
家庭地址 邮政编码
工作单位 业务科室
单位地址 邮政编码
何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》
执业助理医师工作经历
起止日期执业机构(单位)工作岗位技术职务证明人
以下栏目由执业助理医师所在执业机构(单位)填写
执业机构(单位)
考核意见
单位公章
负责人: 年 月 日
注意:因本表填写错误或内容不真实所产生的`后果概由填表人负责。
姓 名几秒性 别男出 生
年 月19xx.xx.xx
民 族汉所学系、
专业口腔医学医 学
学 历本科
取得医学
学历时间2010年06月身份证
号 码xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x
家庭地址及
邮政编码浙江省诸暨市某小区某单元某户 邮编:xx-xxx-x
申请级别执业医师申请类别口腔
试用机构名称、地址、邮编及登记号浙江几秒牙科诊所
浙江省诸暨市某街道某号
邮编:XXXXXX
登记号:XXXXXXXXXXXXXX
试用时间
(年、月、日)2010年7月1日-2011年7月30日
(医师资格考试报考人员试用期截止至考试当年8月31日)
试用期
岗位类别口腔试用期
岗位专业口腔内科、外科、修复
试用期间
工作的基本情况(应详细填写轮转科室及学习内容,简单理解写好的就成)
试用期
满一年的
考核情况试用机构法人 试用机构公
(负责人)签字: 年 月 日
备注
学历: 本科电子邮件: wjmawjm@www.unjs.com
专业:口腔医学联系方式:18954290606
(河南)试用期考核合格证明
注:123 4
附件2:
执业期满证明
((助理申请执业)执业时间及考核合格证明)
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