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贵校学生________其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:
一、家庭人口________人,家庭年收入约________元;
二、主要收入来源:________________
三、目前家庭主要困难:□收入来源单一________□劳动力较少□医疗支出较大________□其它
确属贫困家庭,特此证明。
单位盖章
________年________月________日
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