千文网小编为你整理了多篇相关的《转院证明模版(优秀范文三篇)》,但愿对你工作学习有帮助,当然你在千文网还可以找到更多《转院证明模版(优秀范文三篇)》。
转 院 证 明
我院 医院: 人员类别: 在职 退休 其他 住院号: 目前诊断:
转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分),其中医保费 元(保留至角分),个人支付 元(保留至角分)。医院(等级: )
(院医保部门盖章)
年 月 日
双向转诊证明 (存根) 编号
姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________
目前病情:_________________________________________________
转诊原因:_________________________________________________
转诊医生签名________________
年 月 日-DDDDDDDDDDDD--
转诊时间: 年 月 日
转出医院: 转入医院:病人姓名: ,性别:男、女,年龄: 岁 住址: 初步诊断: 简要病情:
医生签名: 转出医院盖章: 年 月 日
注:本转院证明一式两份,转出医院存挡一份,转入医院一份。
转院证明书格式范文三:
医院转诊转院证明书
编号:20xx01
姓名 : 性别: 年龄: 岁 地址 住院号:就诊于我院 科 ,由于 原因,需转诊外院。
疾病诊断 :1. 2. 3.
住院日期 : 年 月 日
转诊转院日期 : 年 月 日
医师签字: