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委托人姓名(新生儿母亲):_________________________________________ 有效身份证件类别:____________________________________________ 有效身份证件号码:____________________________________________ 联系电话:____________________________________________________ 受委托人姓名(新生儿母亲):______________________ 性别:_________ 有效身份证件类别:____________________________________________ 有效身份证件号码:____________________________________________ 联系电话:____________________________________________________ 委托人于_______年______月______日在_________________(新生儿出生地点)分娩,特授权委托_________________(受委托人姓名)办理_________________(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月 日
委托人:秦某某 性别:女 出生年月:1988年X月XX日
身份证号码:500XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话:18XXXXXXXXX 受托人:姚某某 性别:男 出生年月:1986年X月XX日 身份证号码:500XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话:18XXXXXXXX 与委托人关系: 夫妻
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为 姚某某 的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
年 月 日 年 月 日
委托人:妈妈的.名字 性别:女 出生年月:妈妈的生日 有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:妈妈的身份证号码
联系电话:
受托人:爸爸名字 性别:男 出生年月:爸爸的生日 有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:爸爸的身份证号码 联系电话:
与委托人关系:夫妻
委托人因不能亲自来上地医院办理? 出生医学证明 ?领取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的? 出生医学证明 ?。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取? 出生医学证明 ?之日止。
委托人签名:妈妈的名字 受托人签名:爸爸的名字 年 月 日 年 月 日
委托人:―性别:女 出生年月:年月日
有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:――――――――――――
联系电话:―――――――――――
受托人:――― 性别:男 出生年月:―――月――日
有效身份证件类别:身份证
有效身份证件号码:―――――
联系电话:―――――――
与委托人关系:――――
委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜,特委
托受托人―――代理本人领取婴儿姓名为xxx的 出生医学证明 。
凡由委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:受委托人姓名:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:
委托人于 年 月 日,在(新生儿出生地点) 分娩,特授权委委托人姓名)办理 (新生儿姓名) 的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。 委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月 日
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