千文网小编为你整理了多篇相关的《患者授权委托书(范文六篇)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《患者授权委托书(范文六篇)》。
第一篇：患者授权委托书
患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的`签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□病情出现变化需要抢救时；
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日时分签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：_________身份证号码：_______________________________签字时间：年月日时分签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
第二篇：个人授权委托书
中国移动通信集团xx有限公司：
本人授权________（以下简称代办人），身份证件号码____________________,在_____年__月__日至_____年__月__日期间，根据贵公司业务规定，为本人代办移动通信业务_____________________。所办业务如需签署相关协议等文件，本人授权代办人代为签署。
本人在此确认，代办人在贵公司为本人代办的任何业务及代办人签字的任何协议均视为本人的行为，由此产生的一切后果和责任均由本人承担。
委托人签字：__________
身份证号：
时间：年月日
代办人签字：__________
身份证号：
时间：年月日
第三篇：授权委托书
人民银行征信中心北京市分中心
本人（姓名）（证件类型号码），委托(姓名)(证件类型号码)，于年月日前往你中心代理查询本人信用报告，并责成其及时将查得的信用报告转递本人。
特此授权。
委托人（签字）：XXX
代理人（签字）：XXX
签发日期：XXXX年XX月XX日
承诺
以上委托书确系委托人亲自出具，如有不实，本人愿意承担法律责任。
代理人签字：XXX
签发日期：XXXX年XX月XX日
第四篇：住院证明_生病住院证明格式
住院证明范文_生病住院证明格式范文
住院的时候准备报销医保的话是要出示证明的，这个住院证明有什么具体的要求格式吗？下面小编为大家整理了一些住院证明范文，希望能给你带来帮助。住院证明范文篇1
住院证明
桐城市中医医院住院部编号:20xx0-qr-yv-fs-000诊断证明书姓名：江道权诊疗卡号：h45676878诊断：1.病史：反复发热、咳嗽45天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体ii°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：wbc12.6x10e9/l，gran%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎其他：不适随诊。医生签名：注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。住院证明范文篇2
异地住院证明
南宁市社会保险事业局：
李日明为我单位职工，医保个人编号为0364716，XXX年12月该职工到广东省从化市城郊街和鸣路11号家和苑3栋501帮自己的儿子带小孩，其间因脑梗塞在广东省从化市中心医院住院治疗，住院1时间为XXX年11月10日到XXX年11月14日，情况属实。
特此证明
XXX年11月28日
住院证明范文篇3
异地住院证明
XX同学(性别)系我校学院班学生。该生在校期间已参加大学生基本医疗保险。
该学生于XXX年11月15被校医院确诊为XXX，极具传染性。由于学校无法提供单独的寝室，供其隔离治疗，故批准其回家治疗。因其母亲在XX工作，为方便该同学住院治疗，其母亲要求他在XXX人民医院住院治疗。该同学于年月日至年月日在XX人民医院住院7天。现已痊愈，需报销其住院治疗费用，特此证明。望予以报销。
武汉XXX大学XXXX学院
年月日
住院证明范文篇4
证明
兹有我单位职工同志，现因患病于年月日在XXXXXXXXX院住院治疗，该同志今年已缴纳职工医疗保险。特此证明。
单位名称：年月日
---来源网络整理，仅供参考
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第五篇：住院病人授权委托书
住院病人授权委托书
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：年月日时分我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：与委托人关系：年月日时分注：如有多个被授权人，按上述格式逐一填写。
第六篇：个人授权委托书
患者姓名性别_____年龄科别病案号
本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为________________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□病情出现变化需要抢救时；
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间：年月日时分签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。