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授权委托书
上海市食品药品监督管理局XX分局：
现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：
职务：电话：
委托权限：
□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
代理期限：□自许可提出申请日起至年月日
□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止
法定代表人：年月日
附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件
公章：