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委托人姓名：
受委托人姓名：
工作单位：
职务：
电话：
现委托上述受委托人在我与_____因_____纠纷一案中，作为我方的代理人。
代理人_____的代理权限为：
代为立案、出庭，代为陈述事实，参加辩论和调解，代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为反诉、进行和解，代为撤诉及代为领取法院撤诉费用、代为办理诉讼退费及代为领取退费费用等。
代签、代领鉴定报告，代签、代领法律文书，代为申请诉前、诉中财产保全、提出反担保申请、代为申请执行、代领执行款、代为中止执行、代为领取上述状等。
委托人：
20xx年xx月xx日