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现委托____(用人单位)的`_____(被委托人)办理_____(工伤职工)的工伤保险待遇的事宜。
代理权限:全权代理,代领工伤保险待遇。
委托人:_____(受伤人员签字、手印)
被委托人:____(签字、手印)
用人单位法人签字、盖公章
____年____月____日
委托人:_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生______年____月____日)、汉族、职业,住址。电话。(委托人是单位的,应当写单位全称,住所地:_________________法定代表人:_________________)
受委托人:_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生______年____月____日)、汉族、职业,住址。电话
现委托受托人______,在我______与______交通事故一案,因委托人的'委托,作为被告______的代理人,委托权限如下:_________________特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述,代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为调解、和解,代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉,代为签署有关法律文件。
委托人:_________________
_____年_____月_____日
番禺区劳动和社会保障服务中心:
我单位现指派职工____________到贵中心办理受伤职工____________(身份证号码:________________________)办理:
□申请工伤认定手续;
□签领工伤认定结论相关文书。
特此证明!
用人单位盖章:____________
受委托人:____________
日期:20____年____月____日