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本人,于______在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名:______
性别:______
联系电话:______
工作单位及职务:______
经常居住地:______
委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:______
20____年____月____日
受委托人:______
20____年____月____日
委托人:
被委托人:
你单位受理______申请与______人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案,依照法律规定,特委托:
下列人员为我(单位)的代理人:
姓名:______性别:______民族:______
出生年月: ______工作单位:______
职务:______ 电话:______
委托人:
受委托人:
日期:
____区人力资源和社会保障局:
我(单位)全权委托____(性别__年龄__职务___联系地址________________邮政编码____联系电话_____),办理本单位员工____的工伤认定相关事宜。
附页:被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
年 月 日
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