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病案复印授权委托书电子版

2024-06-24 23:50:27

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委托人姓名: 身份证号码:

受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

委托代办事项权限:

代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的'病历。

复印用途:

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

年 月 日

(附 双方身份证及关系证明复印件)

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