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第一篇：打印病历委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的.后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日
受托人签名： （手印）年 月 日
第二篇：病历委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至20xx年X月X日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
20xx年X月X日