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新乡县中心医院:
因需要,现全权委托前来贵院 复印 住院期间的'病历资料,住院号:请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名:
委托人身份证号:
代理人签名:
代理人身份证号:
20xx年X月X日
科室负责人或管床医生意见:
科室负责人或管床医生签名:
20xx年X月X日
委托人(患者本人):
性别:
年龄:
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别:
年龄:
联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人郑重委托由_________作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的'`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:(手印)
受托人签名:(手印)
20______年___月___日
委托人(患者本人) :
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
受托人:
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
与患者关系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日
患者签名:(手印) 年 月 日
受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)
委托人姓名:性别:
身份证号码:
受委托人姓名:
与委托人关系:
身份证号码:
委托事项:代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限:代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名:
受委托人签名:
xx年xx月xx日
委托人姓名:
身份证号码:
受委托人姓名:
与委托人关系:
身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自(20______年___月___日至20______年___月___日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至20______年___月___日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名:(签字手印)
受委托人签名:(签字手印)
20______年___月___日