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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲)： 有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话：
受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话：
委托人于 年 月 日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止。委托人签字：
受委托人签字：
年 月 日
年 月 日