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xx妇幼保健院:
本人由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:_______的《出生医学证明》,现委托_______到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名:______________
身份证号码:______________
委托人:______________
委托日期:______________
委托人姓名(新生儿母亲):__________
有效身份证件类别:__________联系电话:____________________
有效身份证件号码:__________
受委托人姓名:__________性别:__________
有效身份证件类别:____________________联系电话:__________
有效身份证件号码:____________________
委托人于__________年_____月_____日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托__________(受委托人姓名)办理__________(新生儿姓名)的`《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止。
委托人签字:__________
受委托人签字:__________
__________年_____月_____日