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居民健康档案
第一节居民健康档案的意义
一、居民健康档案的含义
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。
二、建立居民健康档案的意义
（一）有利于掌握居民的基本情况和健康现状
以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。
（二）有利于开展全科医疗服务
1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。
2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。
3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。
4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。
（三）有利于为解决居民主要健康问题提供依据
建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。
（四）有利于为全科医学教学和研究提供信息资料
在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人才匮乏，现有的基层卫生服务人员也只有经过全科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模式得以建立并顺利发展，建立规范化的居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供信息。
（五）有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据，健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映基层社区医生的工作质量和技术水平。
（六）有利于为司法工作提供依据
健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据。
第二节 居民健康档案的基本内容
居民健康档案内容上包括居民个体健康档案、家庭健康和社区健康档案。个体健康档案
1和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征、社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。
二、家庭健康档案
基层社区医生以家庭为单位的健康照顾，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发
展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基础规律 。
三、社区健康档案
社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制订卫生保健计划的重要文件资料。
第三节居民健康档案的管理
由于我国目前社区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完尚，对健康档案的建立和管理工作带来一定的困难，基层社区医生应因时制宜、因地制宜，积极稳妥地为社区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共享，合理使用，避免重复登记、重复检查造成资源浪费。
一、健康档案建立过程中的管理
社区居民健康档案的建立有两种基本方式：一种是个别建档，即在家个别成员来就诊
时建档，然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案。另一种是全社区所有家庭普遍建档，由全科医生在一段时间内访问社区中每一个家庭，一方面做好全科医疗的宣传工作，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭做一次全面评价，收集个体及其家庭的基础资料，同时，针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。这种方式可能会耗费较多的人力、物力和时间，但却是全科医生能在短期内全面了解社区居民及家庭健康状况的最佳途径，也是一次发现和解决潜在的个体及家庭健康问题的良好机会。
（一）健康档案建立过程中应遵循的原则
1、逐步完善的原则居民健康档案中的内容，有些是可以通过短期观察和了解就可做出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。而有些问题则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。
2、资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭的问题及其影响因素，档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的 ，它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关信息资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。
3、基本项目动态性原则 健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料进行及时更新、补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的资料。
4、客观性和准确性原则健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度 规范操作。医生在接受病人或家庭其他成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。
5、保密性原则居民健康档案中可能涉及到个人隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自 泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康档案的隐私信息。
（二）健康档案建立过程中的管理措施
1、加强基层社区医生对建立健康档案重要性的认识。
2、制订健康档案管理制度，规范医生的建档行为。
3、建立组织机构，加大健康档案建立 过程的监督、指导力度。
4、制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与医生服务技能考核相结合。
二、健康档案归档过程中的管理
健康档案的归档管理一般以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其所有成员的个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。各社区卫生服务机构应备有专门的档案柜，将所有家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内，保证完好安全，并指定专人保管。转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。
为方便查找，除设计好档案编号外，还可以按英文字母顺序或四角号码写个体健康档案的姓名索引。管理部门应按健康档案书写要求，经常进行质量检查，及时发现和解决存在的问题，促使档案质量不断提高。
社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务机构服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，并张贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。
三、健康档案使用过程中的管理
居民健康档案是全科医生的工具，在全科医疗服务、教学和科研中，居民健康都有其不可忽视的作用。在条件允许的情况下，应建立计算机控制中心，必要时组建局域网，为社区的每一位医生配备终端机，方便使用并提高健康档案资料利用效率。
（一 ）健康建档的存放和查找
一般是在建立个体及其家庭健康档案的同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个体健康档案的编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡、医生按卡上提供的编号找出所需的档案号袋，获得关于病人、家庭健康问题的基本印象。每次使用结束后，都应存放于原处。
（二）健康档案的合理使用
健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。居民个体健康档案管理应属于其私有财产，应对患者本人开放。由于健康档案所记录的内容可能会涉及个体的隐私，所以居民健康档案应保留在诊所内，未经患者本人许可，一般不准 他人阅览或索取，以保证病人的权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
（三）健康档案在教学和科研中的使用
健康档案记载的就安康问题，在教学和科研中，不仅可以作为医学生 和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及有关其他研究的基础资料。
第四节计算机在健康档案管理中的作用
计算机化的健康档案也称电子病历，在国外大多数全科医疗诊所中已经得到不同程度的使用，医生可以通过计算机记录病人及其家庭成员所有临床资料。随着信息科技的进步，计算机在医学上的应用越来越普及，目前国内各级医院大都建立了不同种类的医疗信息管理系统。
计算机及网络技术应用于基层医疗服务时，最主要的目的就是对健康档案的建立和管理。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。
一、计算机化健康档案系统的优点
（一）操作更简便、快捷
电子病历不需要人工调阅，可以立即存取，还能通过计算机网络跨越时空障碍，诸如住院登记、实验室检查申请单或结果、处方的计价与付费、转诊会诊管理等，都无需医生等候和病人穿梭似的索取。
（二）灵活的输出功能
由于电子病历资料是以数据库、表、记录形式存储于数据库中，可谁时按使用者的要求呈现资料，方便地产生各种样式的输出结果，甚至图、文、声并茂。
（三）多用户功能
可以拥有多个使用者，基本资料只需一次录入，避免了诊断、治疗、护理预防、康复和行政管理等记录中重复的内容，简化操作，提高工作效率。
（四）计算统计功能
可以随时或定期产生各种统计报表，也可以通过相关统计软件，统计出诊医疗服务的相关资料。
（五）决策辅助功能
可以在诊断治疗方面提供相关的信息，以帮助全科医生作出诊断和处理。如疾病的相关资料、治疗原则、药物过敏、药物交互作用等。还可借助于计算机网络，传输动态图像和图片，实现计算机远程会诊和远程干预。
（六）随访提醒功能
利用计算机及查询功能，可以自动查询电子病历资料中需要做预防保健服务、慢性病的随访观察、康复治疗的自我保健指导等项目的服务对象及时间安排。也看设置提醒功能，从而极大地方便社区的疾病监测和慢性病病人预约管理。
二、计算机化健康档案在使用中存在的问题
（一）计算机化健康档案尚处于开发阶段
到目前为止，全科医疗中的电子病历还没有统一标准。国外有关计算机化健康档案软件虽使用多年，但其设计和管理模式大都有别，给交流带来一定困难。
（二）电子病历和传统纸病历并存
由于电子病历输入成本较高，收集资料角度不同，以及计算机软件开发和程序更新时间上的滞后性可能造成我们不能把所有的资料统统输入计算机。
（三）系统安全性问题
由于病人的健康资料中可能会包含个人隐私问题，特别是全科医疗的特殊诊疗模式，使得记录内容涉及社会心理和家庭问题，而电子病历内容容易被泄密和修改，给电子病历管理带来一定困难。
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