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第一篇：健康扶贫群众满意度调查表
金秀瑶族自治县“健康扶贫”政策群众知晓度、满意度
调查问卷
问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者住址: 金秀县
镇（乡）
自然村
号
第一部分：个人对健康扶贫政策的整体评价
1.您认为当前政府对农村扶贫工作的重视程度怎么样？
①非常重视□
②重视□
③一般□
④不重视□
⑤很不重视□
2.您对目前“健康扶贫”政策的实施效果总体评价如何？
①非常满意□
②满意□
③一般□
④不满意□
⑤很不满意□
3.您觉得“健康扶贫”政策给农村困难群体带来的帮助如何？
①非常大□
②大□
③一般□
④很小□
⑤不清楚□
4.您认为现行的“健康扶贫”政策是否使您享受到了实惠？
①是□
②否□
第二部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价
5.您是否了解当地正在开展的健康扶贫项目？
①非常了解□
②比较了解□
3不太清楚□
④完全没听说过□
6.正在开展的“健康扶贫”项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？
①有□
②没有□
7.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）
①最低生活保障□
②新型农村社会养老保险□
③新型农村合作医疗□
④农村“五保”政策□
⑤农村医疗救助□
⑥其他□
8.您是否得到过贫困救助？
①有□
②没有□
若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：
① 亲朋好友□
②村民邻居□
③村集体□
④政府贫困补助□
⑤政府提供的低保金□
⑥慈善组织或社会捐赠□
⑦其他（请填写）_________ 9.政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？
①经常有□
②偶尔有□
③从没有□
④不知道□
10.您对“健康扶贫”政策知晓程度为：
①完全知道□
②知道□
③一般□
④不知道□
⑤完全不知道□
11.您对“健康扶贫”工作满意程度为：
①非常满意□
②满意□
③一般□
□
⑤很不满意□
④不满意
第二篇：新余市健康乡镇创建群众满意度调查表
新余市健康单位（村、乡镇）创建工作满意度调查表
调查单位： 调查时间：
被调查者：
1、青少年（）
2、成年人（）
3、老年人（）
说明：请在你确认的选项上打（√），得分（满分100）： 分
一、你是否知道本单位（村、乡镇）在创建健康乡镇 A.知道（）B.不很清楚（）C.不知道（）
二、你对本单位（村、乡镇）环境卫生是否满意
A.非常满意（）B.满意（）C.一般（）D.不满意（）
三、你对本本单位（村、乡镇）饮用水和厕所卫生是否满意 A.非常满意（）B.满意（）C.一般（）D.不满意（）
四、你对本单位或社区（村、乡镇）的医疗卫生服务是否满意 A.非常满意（）B.满意（）C.一般（）D.不满意（）
五、你对本单位（村、乡镇）的文化娱乐和健身场所是否满意 A.非常满意（）B.满意（）C.一般（）D.不满意（）
六、你对本单位（村、乡镇）的健康创建工作有什么意见和建议
第三篇：创建健康社区建设的满意度调查表
健康村建设的满意度调查表
答卷说明：将您知道的选项在(A，B，C，D)上打√对号
1、您是否知道本村创建健康村的活动？(A B)A知道B不知道
2、您是否支持本村创建健康村？(A B)A支持B不支持
3、您对本村卫生服务站服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
4、您对本村以高血压防治为内容的健康村创建工作满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
5、您对居民建健康档案工作满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
6、您对村内所有室内公共场所、工作场所禁止吸烟工作满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
7、您对路面平整，普遍硬化,无焚烧秸秆, 除四害等村环境卫生整治工作满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
8、您对村健康宣传栏、橱窗等健康教育窗口，宣传内容定期更换满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
9、您会积极参加本村的健康干预活动吗?(A B C D)A积极参与B参与C一般D不参与
10、您对本村内有固定健身场所，健身设备定期维护以保证正常使用并免费开放满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意
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