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第一篇：病历质量管理评价奖惩实施细则
病历质量管理评价奖惩实施细则
一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责本科病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促本科医务人员及时规范的完成病历书写工作，提高病历书写水平，科主任、护士长有权对本科的违反病历书写规定的医务人员进行一定的经济处罚。
二、由医务科、护理部组成的二级监控小组每周最少1次负责对门诊病历，运行病历，按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定，并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。
三、由医院病案室专职人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分，并划定级别。
1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改，同时给于科室一级质控小组10元的罚款，并全院通报批评。
2、内出现一份丙级病历的，责令个人暂停执业1-2个月，并给予50元罚款，当年不得晋升一级专业技术职称，取消评先资格。暂停执业活动期间，接受病历书写培训和学习，暂停执业活动期满进行考核，对于考核合格者，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组50元罚款，并责令其加强对病历质量的监督和管理，并全院通报。
3、同一内出现两份或两份以上的丙级病历者，责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予个人100元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1-3年，取消1-3年评选、评优资格。暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组100元罚款，责令其加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。
4、医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》、《执业护士法》，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。同时给予一级质控小组及上级医师200元的经济处罚。
四、由主管院长组成的四级质控小组对每季度各科运行病历及归档病历进行一次抽查评比。按《病历质量评分标准》为抽查病理进行评分。对于优质病历和出现严重缺陷的病历进行全院展示。并对优质病历科室及个人各奖50元，对于出现严重缺陷的科室一级监控小组罚100元。
第二篇：14质量奖惩规定
质量考核最新规定
公司全体职工的奖罚应于工作质量，进度，服务态度挂钩，具体考核奖惩如下：
1.由于主观原因未在协议规定时间完成业务工作的，将扣除当月工资100元。
2.由于工作马虎、业务能力原因而造成质量事故的，将视质量事故大小扣除当月工资的10%-50%。具体表现：
（1）实际工程量误差率在3%以上的；
（2）结算审核结果经委托复审后，偏差在3%以上的；
（3）招标代理过程中由于人为原因影响进度，发现工作差
错，引起重新招标等负面情况的；
3.对公司有特殊贡献的奖励工资的10%-50%。
所有奖罚当月执行。
杭州市建设工程管理有限公司余杭分公司2014-5-12
第三篇：病历书写管理规定
一、住院记录书写要求：
1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：
康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：
1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求：
1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3. 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4. 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5. 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
6. 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。
7. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
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