千文网小编为你整理了多篇相关的《病历质量奖惩规定(合集)》，但愿对你工作学习有帮助，当然你在千文网还可以找到更多《病历质量奖惩规定(合集)》。
第一篇：病历书写管理规定
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
第二篇：病历质量奖惩规定
病历质量奖惩规定
为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：
一、优秀病历评定标准
以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。
二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：
（一）丙级病历判定标准：
1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。
（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。
（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。
（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。
（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。
（11）缺手术病人的手术记录。
（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。
（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。
（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。
（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。
2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。
（二）缺陷病历判定标准：
凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。
三、优秀病历奖励条例：
1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。
2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。
四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：
（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。
（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：
1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；
2、缺抢救病人的抢救记录；
3、病危患者无书面病危通知书；
4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；
二0一0年六月
第三篇：病历书写管理规定
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
第四篇：病历书写管理规定
作为医院基础管理的重要组成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥着重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不断发生，医患关系日益严重，医院越来越重视病历档案的管理工作。下文主要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认识，促进医疗卫生事业的良好发展。
一、加强病历档案规范化管理的重要性
（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的`真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。
（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。
二、加强病历档案规范化管理的具体措施
为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。
（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。
（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。
（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。
（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。
三、结束语
综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。
第五篇：病历质量奖惩规定
病历质量奖惩办法
为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.一、基本原则
奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10元，丙级以下病历每份处罚书写人员10元，单项错误每项处罚书写人员1元（每份病历不超10元）。
二、评定标准
以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。
（一）甲级病历判定标准
书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90分以上为甲级病历、（二）丙级病历判定标准：
抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：
（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。
（2）因拷贝行为导致的原则性错误。
1（3）病史及体格检查不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。
（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。
（6）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见。
（7）疑难、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求。
（8）缺手术记录，手术记录中手术步骤描述不详细、不准确或遗漏。缺麻醉记录。
（9）治疗措施不正确或不及时而贻误治疗。（10）单份病历评分≤69分判定为丙级病历。
（三）单项错误：（1）不能按时完成。
（2）漏项，重要项目（姓名、性别、年龄、床号、住 院号、诊断名称、麻醉方式、手术名称）错误。
（3）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（4）医嘱：重复，与病情无关，该下的未下，护理级 别与病情不符，价格与名称不符。
（5）缺特殊用药（治疗）同意书、手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名或缺医师签名。（6）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。
（四）病历中，属于医技科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室的报告单未执行双签名，每份扣罚1元。漏报一项扣罚1元。
2、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚10元。
3、药房不审核处方、医嘱发错药物或出现“反”、“畏”一次扣罚10元。
4、收费处对出院病人不审查或审查错误每份扣罚10元。
5、主班护士不及时执行医嘱或执行医嘱错误一次扣罚10元。
6、未履行告知义务（住院须知，医患沟通记录）一次扣罚10元。
7、体温单、手术护理记录单、护理记录单不真实扣罚10元，漏项、错误一处扣罚1元。
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