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一、题目
××单位“事故时间”事故类别事故等级调查报告
二、事故基本概况和调查组组成情况
1、事故基本概况：事故发生的时间明确到分钟，事故发生的地点要明确车间岗位，事故类型要具体描述，造成人员伤亡具体人数，直接经济损失数。
2、调查组组成情况：哪一级人民政府成立“××”事故调查组以及成立的依据、日期，调查组谁任组长、副组长，调查组有那些成员单位组成，是否下设小组、几个？是否聘请专家独立参加事故调查？事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：
三、事故发生单位以及相关单位情况
1、事故发生单位
（1）名称以及名称变更说明
（2）成立的时间
（3）法人代表以及注册资本
（4）经营范围、生产能力、隶属关系、生产工艺、从业人员数量。销售额、利税情况。
（5）事故发生车间基本情况：人员、设备、工艺等。
2、相关单位情况：外包、外协、施工队伍等情况
四、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
（1）生产过程；状态
（2）事故中的当事人的行为、语言表述
（3）事故状态
（4）事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
（1）救援过程
（2）抢救地点、过程、结果。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
1、事故造成的人员伤亡：
列表作为附件。载明姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、工作岗位、本工种工龄、用工形式、伤亡情况、身份证号、家庭住址；
2、直接经济损失的统计范围：
（1）人身伤亡后支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资
（2）善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用
（3）财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值
六、事故发生的原因和事故性质
a)事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
b)事故性质
1、是否为责任事故：概括描述该起事故是由于什么原因而引发什么等级的生产安全责任事故。
2、是否为非责任事故
七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1??对事故单位的责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2??对事故有关部门的'责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3??对有关责任者的责任认定及处理建议，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
八、事故防范和整改措施建议
九、事故处理结案后应归档的资料：
１、事故伤亡人员名单；
２、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；
３、现场调查记录、图纸（事故现场示意图）、照片；
４、技术鉴定和试验报告(人员签字，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位);
５、物证、人证材料；
６、直接和间接经济损失材料；
７、事故责任者的自述材料；
８、医疗部门对伤亡人员的诊断书；
９、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
１０、处分决定和受处分人员的检查材料；
１１、有关事故的通报、简报及文件；
１２、事故调查人员签字名单，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
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