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XX公证处：
我单位职工(或我村村民、社区居民)XXX，男(或女)，X年X月X日出生，生前住X，于X年X月X日在X因X死亡，其亲属关系如下：
1、XXX的父、母亲姓名X，X年X月X日出生，现住X。(或父、母亲姓名X，X年X月X日在X因X死亡)。
2、XXX的原配是X，X年X月X日出生，现住X。(如原配偶已死亡的请写明死亡时间，离婚的请写明离婚时间)。
XXX的原配去世后(或离异后)是否再婚。(如再婚，请写明再婚配偶的姓名、出生时间、现住址)。
3、XXX与原配所生养的全部子女(包括收养子女)的姓名、出生时间、现住址。
XXX再婚后，与再婚配偶所生养的全部子女(包括继子女)的姓名、出生时间、现住址。
XXX共有上述X个子女，无其他子女。(如有子女已死亡的，请写明何时何地因何死亡，已死亡子女的配偶和子女的情况)。
4、XXX的兄弟姐妹的姓名、出生时间、现住址。(如有已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。
5、XXX的祖父母、外祖父母的姓名、出生时间、现住址。(如已死亡的，请写明何时何地因何死亡)。
出证明单位名称(盖章)：________
出证明人的姓名：_______
职务：_______
联系电话：_______
X年X月X日
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