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______,男,______岁,上海市普陀区人,现住在______。
______,女,______岁,上海市普陀区人,现住在______。
关系人:______,男,上海市普陀区人,原住香港九龙街号楼,于______年______月______日在香港因公伤事故死亡,终年40岁。
申请人______是关系人______的妻子,______是______的儿子,______是______的女儿,______生前负担______、______及______的全部生活费用,特此证明。
xx法院
______年______月______日
兹有我辖区居民_________,女____________年______月______日生,于_________年___月___日死亡,生前住____________________________________,其配偶和直系亲属情况如下。
配偶:_________,男_________年___月vv日生,公民身份证号码:____________________________________,现住___________________________
母亲:配偶:_________,男_________年___月vv日生,公民身份证号码:____________________________________,现住___________________________
儿子:配偶:_________,男_________年___月vv日生,公民身份证号码:____________________________________,现住___________________________
女儿:配偶:_________,男_________年___月vv日生,公民身份证号码:____________________________________,现住___________________________
_________生前仅生肓上述2个子女,无其他非婚生子女、养子女、继子女等。
当地派出所(盖章)当地村(居)委员会(盖章)
____________年______月______日
兹证明:
我处居民
某某 男(11010XXXXXXXXX8) 19XX年XX月XX日出生,根据其档案记载,与其亲属关系如下
姨母:张某某 女(1XXXXXXXXXXX0) 19XX年XX月XX日出生,系亲属关系
上述证明的内容准确无误。
经办人_____________
北京市XXXXXXXXX居委会
年 月 日
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