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第 ____________号 ，性别________ ， ________年________ 月 ________日出生，身份证号码 ________，与________ ，性别 ________年________ 月 ________日出生，身份证号________ 系 ________关系。
特此证明。
领取人：
承办民警：
局（所）领导：
派出所（公章）
年 月 日
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