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兹证明我社区居民xxx（甲）于xxxx年xx月xx日因（病）死亡，其配偶叫xxx，其夫妇共有x个子女，分别为：xxx、xxx、xxx、xxx，再没有其他亲生子女、养子女、养父母及形成扶养关系的继子女、继父母。死者xxx（甲）的父亲、母亲均先于xxx（甲）死亡了。
社区（公章）：
街道（公章）：
20xx年xx月xx日
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