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兹证明我村居民：xx，性别，汉族，系市xx镇xx村x组村民，年月日出生，身份证号码：xxxxx，因xx病于xx年x月x日在者家属联系人：xx，与死者关系址，联系方式。
特此证明！
村主任签字：
20xx年x月x日
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