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兹有本单位职工_____，性别_____，年龄_____，住址____________________。劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日（或无固定期限，以完成一定的工作为期限）。
现因________________________，根据《劳动法》第_____条第_____款第_____项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。
特此证明。
（用人单位盖章）
_____年_____月_____日
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