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意外事故说明书
出险人姓名:性别:
年龄:身份证号码:
联系电话:投保单位:
事故发生时间:事故发生地点:
事故发生详细经过:(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等)
事故发生诊治经过(诊断、治疗):
投保单位盖章:出险人签字: 时间:
标题为:证明
内容:写上时间,发生了什么意外,导致了某某(身份证号)意外受伤, 落款:单位名称,时间,
意外伤害产生医疗费用的情况说明
年 月 日
受伤时间(请精确到小时): 受伤地点(要求详细地址): 受伤经过:包含以下要点
1、 因为何事经过事故发生地点
2、 当事人当时的交通方式
3、 详细受伤过程
4、 详细就医过程(请提供门诊与住院病理,尤其是首次门诊病理,医疗费用发票原件,住院费用汇总明细,出院小结等必须资料)
5、 如已报警请附带公安部门出具的责任认定证明
申请人: 证明居委会盖章
年 月 日 年 月 日
申请人联系电话 居委联系电话:
单位联系人:
本情况说明表是医疗费用的调查、审核和报销业务中不可少的证明材料,如因此给您带来不便。敬请谅解
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