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第二篇：医院死亡证明
范本一
根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于___年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。
中华人民共和国______市(县)公证处
公证员：_________(签名)
_______年___月___日
范本二
_____________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________ 省市(或县)因_______________________ (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：_______________
_______年___月___日
扩展阅读：
死亡证明是指死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司法部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
第三篇：医院出具死亡证明是否在行政？
案情：
2005年12月20日，章兵在原告开发的永兴花苑工地施工过程中突发脑溢血，当晚18时25分被送至被告南通市第四人民医院急诊，病史记载：CT显示大量脑出血，当晚20时，章兵病情加重，呈深昏迷状态，双侧瞳孔均散大，对光反射消失，呼吸停止。至20时50分患者家属要求放弃治疗，作自动离院处理。家属在病历上签了字。应章兵家属的要求，南通市第四人民医院于12月21日由参与抢救的黄伟医师填写了死亡医学证明书，死亡日期为2005年12月20日，证明书上加盖了南通市第四人民医院医务科的公章。
同年12月28日，原告与死者家属达成补偿协议书，约定原告一次性补偿死者家属人民币12万元。同年12月31日章兵家属向南通市劳动和社会保障局申请工伤认定，2006年3月7日，南通市劳动和社会保障局以通劳社工决字第[2006]B第3号工伤认定决定书认定章兵视同工伤。原告不服向南通市人民政府申请行政复议，南通市人民政府于8月3日作出决定，维持了通劳社工决字第[2006]B第3号工伤认定决定书。原告于8月21日向南通市崇川区人民法院提起行政诉讼，要求撤销劳动保障部门的工伤责任认定书。8月23日原告又向港闸区人民法院提起行政诉讼，请求撤销被告2005年12月21日出具的有关章兵的《死亡医学证明》。
原告主张被告系法律、法规透授权的组织，被告超出职权并违反法定程序出具的死亡医学证明是无效行政行为，要求撤销该死亡医学证明书。被告则认为其出具的死亡医学证明书是医院以医者的名义，证实患者呈何状态的书证，是民事证明行为，与具有行政权力的机关所作的证明不同，所以医院出具的死亡证明的行为不是具体行政行为。 分析：
1、是主体要件。具体行政行为的主体必须是合法存在的行政主体，包括国家行政机关，法律、法规、规章授权的组织，行政机关机关委托的组织；
2、功能要件。即具体行政行为能强制性地直接导致行政法律关系的产生、变更和消灭；
3、客观要件。即行政主体客观上实施了运用行政职权或职责的行为。本案A、被告第四人民医院不是行政机关，也不是法律、法规、规章授权的组织，行政机关机关委托的组织，不具主体要件；B、《死亡医学证明》是医院在执业范围内从事诊疗活动中出具的依据自然科学知识，从医学角度说明居民死亡及其原因的医学证明文件，是从事人口统计、生命统计等有关工作的信息来源，是行政管理工作的基础材料。该行为不能强制性地直接导致行政法律关系的产生、变更和消灭。不具功能要件；C、第四人民医院出具的死亡医学证明是居于执业权利，即医疗权利而出具的，并非居于行政职权或职责，该证明不具客观要件；综上，被告第四人民医院出具的《死亡医学证明》无论从主体、功能还是客观上均不具具体行政行为的三个构成要件，所以其性质非具体行政行为。
第四篇：盯填写时请注意各栏间之关系。
戊、本证明书之各栏填写方式如下：
(一)、栏填写死亡者之姓名。
(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。
(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。
(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。
(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后( )内。
(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。
(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。
(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。
(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。
(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。
(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。
己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。
庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。
第五篇：公证书样本
委托人：XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，身份证住址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，身份证编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
委托人：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，身份证住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，身份证编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
受托人：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，身份证住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
我们委托人系夫妻关系，位于XX市XX区XXXXXXXXXXXXXXXXXX号（权XXXXXXX）房屋属我们委托人共同所有。现因我们事务繁忙无法亲自到成都市相关部门办理手续,特全权委托XXX办理如下事项:
一、出售或出租上述房屋，与买方签订上述房屋的买卖
合同、查档，并代收售房款、按揭款或租金。如果买方以按揭的方式购买此房，协助买方办理有关按揭的一切事宜。 二、到XX市房产管理部门及相关部门协助买方办理上述房屋的买卖、产权过户、领取产权证、办理国有土地使用证、国有土地使用证的转移登记及领取国有土地使用证等相关事宜。
三、缴纳维修基金，并办理维修基金的转移登记等相关事宜。
四、办理上述房屋抵押担保借款的一切相关事宜（包括
签订借款合同、抵押合同、抵押登记、公证保险、注销抵押登记等）。 五、如果此房拆迁，受托人有权办理拆迁的一切事宜（包括领取终结房款、拆迁安置等）。受托人在办理上述委托事项时有权向有关部门提供我们的个人资料，签署相关文件我们均予以承认。
受托人有转委托权。
委托期限: 自本委托书签署之日起至委托事项办结之日止。
委托人：
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