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兹有______市______县______镇_____号，学生____________，女，生于______年______月______日，现年______岁，家庭贫困，其母亲____________，生于_______年______月______日，现年______岁，无工作，长期生病，吃药，身体不好，家庭基本生活只能靠父亲的一点微薄收入维持，无其他经济来源，有时家庭基本生活都无法得到保证。该学生家庭确系困难户家庭。
特此证明。
(公章)
_______年______月______日