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济南市法律援助申请人经济状况证明
一、申请人自然情况 ：
姓名 ： 性别 ： 出生日期 ： 民族 :
婚姻状况 ： 已婚□ 未婚□ 身体状况 ：健康□ 残疾□ 严重疾病□
身份证号码 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位 ： 所住地址 ：
固定电话 ： 移动电话 ：
二、共同生活的家庭成员状况 ：
姓名 ：年龄 ： 亲属关系 ：
职业 ： 工作单位 ：
三、家庭财产及负债情况 ：
财产项目：
房产 ： 价值 ：（元） 汽车 ：价值 ：（元）
存款 ： （元） 有价证券 ： （元）；
合计 ： （元）
负债项目 ： 数目 ： （元）
四、申请人及配偶收支情况 ：
收入项目 ：
申请人收入 ： （元） 配偶收入 ： （元）
工资薪金 : （元） 生产、经营收入 ： （元）
资产收入 ： （元） 合 计 ： （元）
支出项目 ：
住房费用 ： （元） 日常生活费用： （元）
教育费用 ： （元） 医疗费用 ： （元）
合计 ： （元）
五、出证单位意见（确定是否符合法律援助经济困难条件）：
出证单位（章）： 经办人：
年 月 日
备注 ：法律援助经济困难条件（符合其中一项均可）
1、城乡居民最低生活保障证、农村特困户救助证、农村五保供养证；
2、上年度家庭人均月收入低于低保标准2.5倍以内；
3、老年人、妇女、未成年人、农民工、残疾人等特殊群体的家庭人均月收入在最低工资标准以内。
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