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甲方： 乡(镇)计划生育办公室 (以下简称甲方)
乙方：男 、女 住址 (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《贵州省人口与计划生育条例》、《贵州省禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠的规定》确实开展“关爱女孩”行动，经甲乙双方共同协商，达成以下协议。
一、乙方自觉履行以下承诺
1、领取《一孩生殖保健服务证》或《二孩生育证》后，自愿三个月一次到乡(镇)指定的妇检点参加妇检服务，外出务工人员，每三个月寄回一次妇检服务证明，出现一次不按时参加妇检服务的，按照《村规民约》或《村民自治章程》的相关规定履行;
2、持证妊娠14周以上的，不得终止妊娠[有下列情形之一，需要终止妊娠的除外：(1)胎儿患有严重遗传性疾病的;(2)胎儿有严重缺陷的;(3)孕妇患严重疾病，继续妊娠可能危害健康的]，出现终止妊娠的按照《贵州省禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠的规定》第十五条规定，由县级以上人民政府人口和计划生育行政部门处以1000元以上3000元以下的罚款，符合二孩生育条件的，不再安排生育;
3、婴儿出生后死亡的，及时向乡(镇)计划生育办公室报告，主动配合乡(镇)工作人员调查核实死亡原因，婴儿死亡后未报告的，经司法机关调查核实属溺婴的，按照国家法律追究责任，并依据《贵州省人口与计划生育条例》第四十条规定，不再安排生育;
4、婴儿出生后被父母遗弃或送养的、父母谎报婴儿性别、谎报婴儿死亡的，按照《贵州省人口与计划生育条例》第四十条规定，不再安排生育。
二、甲方自觉履行以下承诺
1、发放《一孩生殖保健服务证》或《二孩生育证》后，派人每月到持证对象家中了解孕情;
2、对到乡(镇)计生服务站作孕检的，实行全免费;
3、对办理了《独生子女父母光荣证》的家庭，给予一次性奖励100元，每月发给5元保健费至子女14周岁;
5、对签定本承诺书的计生户优先落实”三结合”帮扶物资和帮扶项目。
三、本承诺书一式二份，甲、乙双方各持一份，签字盖章后生效。
甲方： 乡(镇)计划生育办公室(签字盖章)
乙方： 、 (签字)
年 月 日