工伤申请书(大全)

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第一篇：工伤申请书

申请人（一审被告、二审被上诉人）：xxx，男，汉族，xxxx年10月30日生，现住xx县x镇x村

联系电话：xxxxxxxxxxx

被申请人（一审原告、二审上诉人）：xx县xxxx公司 住所地：xx县x镇

法定代表人：xxx，公司董事长

申请人认为xxx市中级人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民终字第367号民事判决书，存在《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的“原判决、裁定适用法律确有错误的”、“原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的”、“ 违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的”、“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”等事由，特提出再审申请。

请求事项：

一、请求撤销xxx市中级人民法院（20xx）x民终字第367号民事判决；

二、判令驳回被申请人的上诉，维持原一审判决；

三、判令被申请人承担一、二审诉讼费用。

事实与理由：

一、第二审生效判决适用法律错误

1、xx是依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，她在工作时间、工作场所、因履行工作职责受到暴力意外伤害，应属于《工伤保险条例》调整范围。

《工伤保险条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费”。

被申请人公司属于中国境内的企业，两审法院也都已查明xx是被申请人公司的员工（原告即便不是被申请人单位的正式员工，但在被申请人处定期领取报酬，与被告形成了人身隶属关系，也当然构成事实劳动关系。），xx无疑是依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因此，xx在工作时间、工作场所、因履行工作职责受到暴力意外伤害，应属于《工伤保险条例》调整范围。

2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条三款的规定，被申请人公司不能适用该条一款的规定行使追偿权。

因此，二审法院仅仅以被申请人与xx之间没有订立书面劳动合同、没有办理工伤保险为由，就否认xx所受伤害属于《工伤保险条例》调整范围，进而支持被申请人单位行使追偿权是错误的，是对法律规定的断章取义和错误解读。

二、二审法院支持被申请人的追偿权，剥夺了申请人作为最终责任承担者的质证权和辩论权。

在xx诉被申请人单位人事损害赔偿纠纷（该案判决书确定的案由）案中，因xx没有将申请人作为被告一同起诉，xx县法院也没有追加申请人一同参加诉讼，该案定案的主要证据如住院病历、司法鉴定意见等，都没有经过申请人质证，xx受伤与申请人行为的因果关系也没有经申请人参与辩论，现在要求申请人承担最终赔偿责任，事实上，剥夺了申请人的质证权和辩论权。

此外，二审判决以xx县法院作出的“雇主”承担责任的（20xx）镶民初字第6号判决书为依据，将用人单位应承担的工伤赔偿责任58708.24元直接转嫁到申请人身上，是极其错误的。我们知道工伤责任是无过错责任，是不问劳动者过错的；而一般侵权责任是过错责任，是按过错划分责任的。申请人即便对xx承担责任，也是承担一般侵权责任，是根据自身过错大小承担的。xx受伤，自身是有相当过错的，应该承担一定责任。况且，当时申请人夫妻也受了伤，双方在新宝拉格镇派出所民警主持下签了调解协议，双方决定各自看病，互不追究。二审法院却将用人单位应担的责任，直接转嫁于申请人身上，显然是不公平的。

三、申请人并没有打xx，原判决认定的该事实缺乏证据证明。

xx县xx镇派出所民警形成的笔录材料显示，申请人并没有打xx，xx的伤情并非申请人行为导致，要求申请人承担最终赔偿责任没有事实根据。

综上，原二审生效判决适用法律确有错误，认定事实的主要证据未经申请人质证，剥夺了申请人的辩论权利，原判认定的基本事实缺乏证据证明。故提出再审申请，请求撤销xxx市中级人民法院（20xx）x民终字第367号民事判决，判令驳回被申请人的上诉，维持原一审判决。

此致

X省高级人民法院

申请人：xxx

20xx年3月23日

第二篇：工伤事故报告

一、事故发生部门：

工程部

二、事故发生时间：

2012年4月20日

三、事故发生地点：

彩镀车间

四、事故类别：

机械伤害

五、伤害程度：

轻伤

六、受伤部位：

左大腿

七、伤者基本情况：

有安全教育，设备安全操作经验。

八、事故经过：

2012年4月20日下午3点20分左右，镀膜操作员梅长苏和蔺晨，两人合力推拉彩镀机转架车，进行换转架作业，在中途拐弯处，转架滑出转架车轨道，二人马上合力顶住转架，但没来得及，转架向前倾倒，在前面的梅长苏躲闪不及，被转架打到左大腿。事故发生后部门立即把伤者送至公明医院治疗。

经过急诊医生x光拍片分析，为大腿软组织挫伤，开了些消炎消肿药。但次日，梅长苏自己发觉膝关节不能活动且疼痛，再就医转入骨科，并做CT分析，为膝关节轻挫伤，用石膏包扎，现病情好转。需休养1周。

九、事故原因分析：

1、从事故现场发现，限位片掉落，是此事故发生的主要原因之一。

2、 在推转架前没确认限位片是否放到位，推拉时没注意转架，

推拉速度过快是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，镀膜操作员对安全防护意识不够，管

理人员对安全操作宣导不够是此事故发生的原因之一。

十、预防措施：

事故发生后公司组织全体员工进行安全培训，当事人做检讨，吸取此次教训，避免类似事故的发生。

十一、事故责任分析：

1、镀膜操作员没有做好作业安全措施，对此事故负直接责任。

2、镀膜操作员操作时安全意识淡薄，疏忽大意对此事故负主要直接责任。

3、设备安全人员对安全操作宣导监督不到位，负监督不力责任。

4、彩镀车间负责人对此事故负领导责任。

十二、事故处理意见

公司负责伤者全部医疗费用，部分可用工伤保险填补。 伤者因伤缺勤，工资按相关条例发100%基本工资。

　　工程部

　　20xx―4―23

第三篇：工伤事故报告

篇一：最新工伤事故报告书 ××××××有限公司 工伤事故报告

×××劳动和社会保障局：

我公司于×年×月×日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：

一、 职工信息

姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：××××

二、 受伤过程

×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工×××在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×××人民医院继续住院治疗。经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、 原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、 纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

×××××× 2011年10月16日

1篇二：工伤事故报告书范文 工伤事故报告书范文

xx 事故发生部门 xx 项目部

事故发生时间 2002 年7 月27 日 事故发生地点 xx1 号公寓 事故类别 机械伤害 伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指 编制人

编制时间 2003 2 18 审批 意见 审批人签字

审批时间 2003 2 第2 页

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析 十

二、事故处理意见

第3 页

*** xx 项目部 2002 年7 月27 日 xx1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ： 姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2 条c 款的规定，给予 xx 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。 厦门xx 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日 附件

1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

第5 页

甲方：厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司xx 项目经理部钢筋班班组长刘河明 丙方： (受伤人) 身份证号码：

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从k／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 xx 建设集团有限公司xx 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 xx 项目经理部钢筋班与厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 xx 建设集团有限公司 xx 项目经理部，厦门市**公司 xx 项目经理部钢筋班班组长***，丙方各执一份，厦门 xx 建设集团有限公司质安部一份。 甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日 乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日 丙方： 签字（手印） 签字时间：2003 年2 月 日 工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料； （2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；

（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料； （6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明； （7）其他特殊情况需提交的证明材料。 仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书 劳动仲裁申请书

申诉人王xx，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。 被申诉人浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。 法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx 申请事项

一、 裁决双方解除劳动合同关系；

二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、 一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元；

2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元)；

3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元；

4、 停工留薪期工资：（36天+105天）x53.3元/天=7515.3元；

5、 住院护理费40元/天x36天=1440元;

6、 营养费1000元. 以上各项共计50110.9元。

三、 被申诉人承担本案仲裁费。 事实与理上海劳动仲裁申请书由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。 证据及其来源

一、 申诉人身份证明；

二、&nbs劳动仲裁申请书 范文p;被申诉人工商登记材料；

三、 申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、 住院病历

五、 工伤认定决定书；

六、 劳动能力鉴定结论书；

七、 劳动合同；

八、 证人证言。 此致

温岭市劳动局劳动仲裁委 申诉人：王xx 2008年4月21日 相关阅读：

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被诉人： 法定代表人： 地址：

请求事项：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人（单位）：___________（签名或盖章） __________年_______月_________日 附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份篇三：工伤事故报告范本 ××××××有限公司 工伤事故报告

×××劳动和社会保障局：

我公司于×年×月×日上午9:00左右发生一起工伤事故， 现将情况报告如下：

一、职工信息

姓名：×××；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：××××××××；籍贯及现住址：××××××××××××，岗位：×××

二、受伤过程

×年×月×日上午9:00左右，我公司职工×××在沈阳市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往xxx医院治疗，经初步诊断，×××右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。

三、原因分析

在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。

四、纠正预防

公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。

通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。

××××××

xxxx年xx月xx日

第四篇：工伤申请书

申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0319810202XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

　　连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：杨某

　　20xx年 9月 12日

第五篇：工伤申请书

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的证明；

（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

　　此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：

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