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市劳动和社会保障局：
本人 ***，性别：*，民族：*，身份证号码：**********，家庭住址：****************，于****年**月聘入*****有限公司，从事********工作，与伤者***是*****关系。
于****年**月**日**时**分许，本人在**集团**********发现伤者****在*****作业时被******(受伤过程尽可能详细些)。
特此证明!
证明人：(签字并按手印) ****年*