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委托人姓名：
家庭住址：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
本人因________________________原因，身份证无法亲自领取。本人特委托____________代为领取____________，_________，_________，共______份，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字：_________受托人签字：_________证明人：_________
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
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