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贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口______人，家庭年收入约________元;
二、主要收入来源：_______________。
三、目前家庭主要困难：
□收入来源单一
□劳动力较少
□医疗支出较大
□其它_________________(填写)
确属贫困家庭。特此证明。
申请人：___
____年__月__日
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