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xx(学校):
贵校学生xx其家长属本地居民,家庭基本情况如下:
一、家庭人口x人,家庭成员组成:家庭年收入约xxx元
二、主要收入来源:xxx(填写)
三、目前家庭主要困难:(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大,是否有残疾,收入来源是否单一,劳动力是否较少)确属贫困家庭。
特此证明。
村委会(街道居委会)
乡、镇(含)或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门单位盖章
20xx年xx月xx日
兹有______,男女,______族,出生于___年___月___日,现为我校教职工,该同志仅靠一人工资维持家庭生计,无其他经济来源,妻子丈夫身体状况差,多次住院进行治疗,家庭经济状况困难,望有关单位给予帮助办理相关手续为盼。
特此证明!
申请人:___
____年__月__日
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