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______派出所：
本人________身份证号码__________户口地在__________，现本人同意_____(和户主的关系)(迁移人姓名)身份证号码__________户口从(原户口地址)__________迁入__________(申请迁入地址)。已明确公安机关告知的相关户口挂靠政策，自愿承担相关责任。
特此证明。
户主、房屋所有权人签名：________
___年___月___日