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(引进人姓名)为(落户处人姓名)的(直系关系,如儿子、外孙女……),现同意其落户于:(地址)
特此证明
(当地派出所名称)(盖红章)
20xx年xx月xx日
兹有我辖区居民:_____,性别:_____出生日期:_____年_____月_____日,身份证号码:__________________,户籍地址:_____________________,该人属于我辖区居民,经查_____的小孩,性别:____,出生日期:_____年_____月_____日,出生地_____医院,出生证明编号:_______________号,未随_____在我所落户。
特此证明
_____省_____公安局_____派出所
_____年_____月_____日