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____银行股份有限公司：
兹有贵行出具的一份银行承兑汇票，要素如下：
票号：_________
出票日：____年__月__日
到期日：____年__月__日
出票金额：人民币____元整(：￥___元)
出票人全称：______有限公司
收款人全称：______有限公司
由于我公司财务人员疏忽，致使该汇票延期托收，特此证明。请贵行给予兑付为盼，由此引起的经济纠纷和经济责任由我公司承担。
印鉴章：_______有限公司
20__年__月__日
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