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__银行__支行：
兹有贵行签发的银行承兑汇票壹张， 票号：， 出票日：， 出票人：， 票面金额：， 收款人:， 收款人开户行:， 到期日：。 我单位是第X手背书人，由于第X背书印签模糊，开具证明以致该承兑汇票延期，现带上第一背书开具的证明，请予以支付。由此引起的经济纠纷由我公司承担。
____ 公司 贰零壹壹年肆月壹拾日
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