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中国平安财产保险股份有限公司:
兹有我单位工地聘请的工人,年龄岁,身份证号:________,在我单位从事__工作,已在中国平安财产保险股份有限公司投保建筑工程意外伤害险。现因__X年__X月__日,在________地点,因______X原因,导致______X结果,于______X就诊。特此证明
单位盖章:
负责人:
年月日
__保险有限公司:
__X在我南昌市建筑工程集团有限公司温州市广化路安置房工程A地块II标段从事塔吊司机工作,__X年8月26日上午8:10分,塔吊驾驶员__X作业完毕后从塔吊驾驶室下来爬至离地面约8~10米处不慎踩空爬梯坠落。到温州市第二人民医院治疗,确诊为头部外伤月4CM长,有脑震荡,腰椎骨折,盆腔内有细微出血等情况。前期住院过程中医疗费共计人民币206057.66元。
特此证明!
施工单位:南昌市建筑工程集团有限公司
监理单位:山东天柱建设监理咨询有限公司
姓名: 性别: 身份证号码: 家庭住址: 联系电话:
工作单位及工种: 我单位同事 于 年日,在从事本 单位 工作时,
因 导致后 排 等职工送 到 医院治疗。 当时我在意外受伤事故现场,我清楚此次事件的情况,现我自愿为 意外受伤事故作证,如有虚假,我愿承担所有法律责任。
证明人: (手印) 年 月 日
中国平安财产保险股份有限公司:
兹有我单位工地聘请的工人,年龄岁,身份证号:________,在我单位从事__工作,已在中国平安财产保险股份有限公司投保建筑工程意外伤害险。现因__X年__X月__日,在________地点,因______X原因,导致______X结果,于______X就诊。特此证明
单位盖章:__
负责人:__
__年__月__日